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Hôpital des Quinze-Vingts
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SMILE

Par Dr Liem Trinh (Hôpital des 15-20, Paris)

Reportage télé sur l'opération au laser de la myopie SMILE par le Dr Trinh dans l'émission "Allo Docteur" sur France 5, filmé à l'hôpital des 15-20 (Paris)


 

 

Vidéo d'une ablation de lenticule dans la technique SMILE en temps réel (2 minutes) par le Dr Liem Trinh (Hôpital des 15-20, Paris)

 

Schéma du lenticule intracornéen découpé au laser femtoseconde dans le SMILE

 

Opération SMILE

Le SMILE (SMall Incision Lenticule Extraction) est la technique chirurgicale au laser la plus moderne, la plus conservatrice et la moins invasive pour traiter la myopie. Elle consiste en une découpe intastromale d'un lenticule au laser retiré ensuite à travers une mini incision, sans capot.

Cette chirurgie, existante depuis 2010,1 est une évolution de la PKR et du LASIK, et bénéficie de l'expérience acquise et du recul depuis 1990 de ces précédentes techniques. Le principe de traitement est identique à la PKR et au LASIK, et repose sur un amincissement centrale de la cornée au laser provoquant un aplatissement de la cornée.

Nous avons beaucoup de recul à présent sur le SMILE, avec plus de 3 millions d'yeux opérés de la myopie en technique SMILE dans le monde depuis 2010.

Dans cette technique moderne mini invasive, toute la chirurgie est réalisée au laser femtoseconde qui découpe un lenticule à l’intérieur de la cornée. Ce lenticule correspond à la partie de la cornée habituellement rabotée au laser Excimer dans la PKR ou le LASIK. Ce lenticule de cornée est ensuite retiré à la pince à travers une mini incision de 3 mm et la nouvelle forme de la cornée, après ablation de ce lenticule, permettra de corriger le défaut de vision. Cette chirurgie, contrairement au LASIK ne nécessite donc pas de découper un capot dans la cornée. Cette technique est moins invasive que le LASIK, plus conservatrice car elle respecte mieux l’architecture de la cornée par l'absence de découpe de capot. Ainsi, les nerfs cornéens sont mieux préservés par l'absence de découpe de capot, diminuant donc la sécheresse oculaire post-opératoire.2,3,4,5 De plus, la résistance cornéenne est augmentée par rapport au LASIK diminuant en théorie les risques d'ectasie post-opératoire par rapport au LASIK.

La technique du SMILE regroupe les avantages de la PKR (pas de découpe de capot, donc pas de contre-indication aux sports de combat) et du LASIK (pas de douleur post-opératoire et récupération rapide de la vision).

Les résultats visuels de correction de la myopie sont absolument identiques qu'en LASIK.2,3 La précision de la correction après SMILE est équivalente au LASIK, ainsi que la qualité de vision post opératoire.6-8

Le SMILE et le LASIK sont tous les 2 des techniques aussi sûres et efficaces l'une que l'autre.2,3,6-8

Les effets secondaires et les risques du SMILE sont les mêmes qu'en LASIK et en PKR et sont détaillés dans le chapitre des effets indésirables et risques.

 

 

Principes chirurgicaux du SMILE

 

 

 

1ère étape :

Découpe du lenticule au laser femtoseconde (indolore) d'une durée de 28 secondes

 

 

2ème étape :

Dissection et extraction du lenticule (également indolore) prenant quelques minutes

 

 

3ème étape :

Une fois le lenticule extrait, la cornée s'aplatit immédiatement et la vision récupère rapidement dès le lendemain dans la majorité des cas (nécessitant parfois plusieurs jours). Il n'y a pas de capot comme dans le LASIK, la cornée étant mieux respectée.

 

 

Vidéo d'une chirurgie réfractive de la myopie en SMILE filmée et retransmise en direct par le Dr Liem TRINH (Hôpital des 15-20, Paris)


 

 

 

Avantages du SMILE

Le SMILE est la dernière génération de chirurgie cornéenne au laser. Ses avantages reposent sur l'absence de découpe de capot par rapport au LASIK et donc de la conservation des propriétés biomécaniques cornéennes:

 

1) Diminution de la sécheresse oculaire induite en post opératoire par rapport au LASIK:

La sécheresse oculaire post opératoire est le plus grand motif d'insatisfaction des patients opérés de chirurgie réfractive.
Cette sécheresse oculaire est une conséquence de la section des nerfs cornéens par les lasers femtoseconde et laser excimer, provoquant une diminution de la sensibilité cornéenne et induisant ainsi une diminution de la sécrétion des larmes. 

Différence de taille d'incision entre la découpe d'un capot en LASIK (section sur 24mm) et la découpe d'une mini incision en SMILE (section sur 3mm)
Les nerfs cornéens sont sectionnés sur une plus petite zone en SMILE à la même profondeur 

 

 

Le SMILE, par l'absence de découpe de capot, préserve mieux les nerfs cornéens. La microscopie confocale a confirmé une meilleure conservation des nerfs cornéens immédiate après SMILE qu'après LASIK.5 Ces nerfs cornéens subsistant permettent une meilleure sensibilité cornéenne post opératoire en SMILE qu'en LASIK.4,5 La sécheresse oculaire post SMILE est donc logiquement diminuée par rapport au LASIK, objectivée par un meilleur score en terme d'osmolarité des larmes, de persistance du film lacrymal (appelée break up time) et de plainte des patients.5 Cet avantage sur la sécheresse oculaire se retrouve dès le lendemain de l'opération des yeux et jusqu'à 6 mois après l'opération.2-5,8 Après 6 mois, la sécheresse oculaire après LASIK retrouve des niveaux similaires au SMILE.

                                                                                               

LASIK: quasi disparition des nerfs cornéens à J1 en microscopie confocale                        SMILE: préservation de nombreux nerfs cornéens à J1 

 

2) Absence de capot:

L'absence de capot en SMILE implique automatiquement la disparition des complications post opératoires de capot en LASIK.
Le SMILE n'a donc aucun risque de déplacement de capot précoce (dès le 1er jour), ou à distance (plusieurs années après le LASIK) du à un traumatisme oculaire. Le SMILE n'est donc pas contre-indiqué pour les personnes pratiquant des sports de combat ou de contact.

Les complications de capot en LASIK, bien que rares, nécessitent le plus souvent une reprise chirurgicale pour replacer le capot en cas de déplacement ou de plis.

 

3) Avantages biomécaniques:

Une des complications de la chirurgie réfractive cornéenne est l'ectasie secondaire.
L'ectasie secondaire est une complication survenant en moyenne dans les 2 ans suivant une opération au laser, et se définissant par une déformation de la cornée accompagnée par un amincissement et un bombement anormal. L'ectasie provoque une baisse de vision même avec des lunettes, pouvant être profonde. Sa fréquence en chirurgie LASIK est estimée à environs 0,6%.9

La partie la plus résistante de la cornée se situe dans sa partie la plus en avant,10 celle où le capot de LASIK est découpé, provoquant un affaiblissement de la résistance cornéenne.

Dans le SMILE, il n'y a pas de capot découpé, et la partie antérieure de la cornée est mieux préservée et donc la résistance cornéenne s'en trouve mieux conservée. Des études de modélisation mathématique retrouvent une résistance cornéenne supérieure en SMILE qu'en LASIK en théorie,11,12 censée diminuer le risque d'ectasie après une opération des yeux.

En pratique, seuls une dizaine de cas d'ectasie après SMILE ont été décrits dans la littérature,13-15 sur 3 millions de procédures. Ces cas sont trop rares dans la littérature pour permettre pour l'instant d'estimer une incidence globale des ectasie post SMILE. Il est toutefois probable que cette incidence soit inférieure à celle observée après LASIK.

Même si le risque d'ectasie après SMILE est théoriquement plus faible qu'après LASIK, la survenue de très rares cas nous incite à la prudence, et les indications de SMILE doivent rester les mêmes qu'en LASIK. Les contre-indications du SMILE sont donc les mêmes qu'en LASIK en terme de facteurs de risque d'ectasie.                                               


 

 

 

 

 

Inconvénients du SMILE

Bien que l'opération des yeux de la myopie par SMILE soit séduisante par son caractère mini invasif, elle comporte quelques inconvénients par rapport au LASIK:

1) La vitesse de récupération de qualité de vision est un peu plus lente qu'en LASIK:

Après un SMILE, la vision récupère vite, et dès le lendemain matin, les patients peuvent vivre sans lunette en toute autonomie. L'acuité visuelle est satisfaisante dès le lendemain de l'opération. Toutefois, la qualité de vision après SMILE ne retrouve le niveau du LASIK qu'au bout d'un mois après l'opération.16
En effet, les patients dès le lendemain de l'opération retrouvent une vision nette mais à travers un léger voile blanc qui se dissipe totalement au bout d'un mois.
De plus, les patients nécessitent un effort pour la vision de près (ordinateur, smartphone, lecture), laquelle récupère totalement au bout d'un mois.
Les patients peuvent retravailler dès le lendemain de l'opération en étant néanmoins prévenus que la vision de près ne sera pas totalement revenue dès les premiers jours.
La qualité de vision s'améliore progressivement jour après jour pour rejoindre le niveau du LASIK au bout d'un mois.16

 

2) Les retouches en PKR:

La nécessité de retouche après SMILE est très rare (moins de 1% des cas)17,18 et concerne les cas où une petite myopie résiduelle peut gêner le patient.

Contrairement au LASIK où une retouche consiste à resoulever le capot pour compléter le traitement avec un rabotage supplémentaire au laser excimer sous le capot, le SMILE peut être retouché préférentiellement en PKR, provoquant alors en post opératoire les douleurs classiques post PKR. 

 


 

 

Dr Trinh à la télé sur C8 dans "William à Midi" animé par William Leymergie, opérant un SMILE


 

 

Lire la fiche d'information sur la chirurgie réfractive cornéenne au laser éditée par la Société Française d'Ophtalmologie

 

 

Bibliographie

1. Sekundo W, Kunert KS, Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study. Br J Ophthalmol. 2011 Mar;95(3):335-9.

2. Zhang Y, Shen Q, Jia Y, Zhou D, Zhou J. Clinical Outcomes of SMILE and FS-LASIK Used to Treat Myopia: A Meta-analysis. J Refract Surg. 2016 Apr;32(4):256-65.

3. Shen Z, Shi K, Yu Y, Yu X, Lin Y, Yao K. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jul 1;11(7):e0158176.

4. He M, Huang W, Zhong X. Central corneal sensitivity after small incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for myopia: a meta-analysis of comparative studies. BMC Ophthalmol. 2015 Oct 24;15:141.

5. Denoyer A, Landman E, Trinh L, Faure JF, Auclin F, Baudouin C. Dry eye disease after refractive surgery: comparative outcomes of small incision lenticule extraction versus LASIK. Ophthalmology. 2015 Apr;122(4):669-76.

6. Han T, Xu Y, Han X, Zeng L, Shang J, Chen X, Zhou X. Three-year outcomes of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis (FS-LASIK) for myopia and myopic astigmatism. Br J Ophthalmol. 2019 Apr;103(4):565-568.

7. Li M, Li M, Chen Y, Miao H, Yang D, Ni K, Zhou X. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019 May;97(3):e373-e380.

8. Han T, Xu Y, Han X, Shang J, Zeng L, Zhou X. Quality of life impact of refractive correction (QIRC) results three years after SMILE and FS-LASIK. Health Qual Life Outcomes. 2020 Apr 25;18(1):107.

9. Santhiago MR, Giacomin NT, Smadja D, Bechara SJ. Ectasia risk factors in refractive surgery. Clin Ophthalmol. 2016 Apr 20;10:713-20.

10. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008 Jan;24(1):S85-9.

11. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013 Jul;29(7):454-60.

12. Sinha Roy A, Dupps WJ Jr, Roberts CJ. Comparison of biomechanical effects of small-incision lenticule extraction and laser in situ keratomileusis: finite-element analysis. J Cataract Refract Surg. 2014 Jun;40(6):971-80.

13. Shetty R, Kumar NR, Khamar P, Francis M, Sethu S, Randleman JB, Krueger RR, Sinha Roy A, Ghosh A. Bilaterally Asymmetric Corneal Ectasia Following SMILE With Asymmetrically Reduced Stromal Molecular Markers. J Refract Surg. 2019 Jan 1;35(1):6-14.

14. Pazo EE, McNeely RN, Arba-Mosquera S, Palme C, Moore JE. Unilateral ectasia after small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2019 Feb;45(2):236-241.

15. Moshirfar M, Albarracin JC, Desautels JD, Birdsong OC, Linn SH, Hoopes PC Sr. Ectasia following small-incision lenticule extraction (SMILE): a review of the literature. Clin Ophthalmol. 2017 Sep 15;11:1683-1688.

16. Chiche A, Trinh L, Saada O, Faure JF, Auclin F, Baudouin C, Denoyer A. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: Small-incision lenticule extraction versus laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2018 Sep;44(9):1073-1079.

17. Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures. Ophthalmology. 2014 Apr;121(4):822-8.

18. Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Vida RS. Outcomes of Re-treatment by LASIK After SMILE. J Refract Surg. 2018 Sep 1;34(9):578-588.

 




dernière modification le 01/12/2020, par Liem Trinh