Consultation privée :
Hôpital des Quinze-Vingts
28 rue de Charenton - 75012 Paris



Principes du traitement

par Dr Liem Trinh (Hôpital des 15-20, Paris)

 

 

Le principe de la chirurgie réfractive cornéenne est de remodeler la forme et la puissance de la cornée au laser pour rendre l’œil emmétrope, c’est-à-dire pour que le patient voit net sans lunettes (la projection de l’image se reflétant sur la rétine).

   

Toutes les opérations des yeux au laser (SMILE, LASIK, PKR) reposent sur ce même principe de remodelage de la courbure de la cornée par le laser et ce, pour toutes les amétropies existantes (myopie, astigmatisme, hypermétropie et presbytie).

L'opération des yeux au laser, quelque soit la technique choisie, consistera à aplatir la cornée pour corriger la myopie, et à faire bomber la cornée pour corriger l'hypermétropie. 

 

                                                                            

 

 

1) CORRECTION DE LA MYOPIE

 

Pour un œil myope où la projection de l’image se reflète en avant de la rétine parce que l’œil est trop long ou trop puissant, le principe sera de rendre l’œil moins puissant pour que l’image puisse se projeter plus en arrière, et donc sur la rétine. Pour rendre l’œil moins puissant, la chirurgie réfractive va rendre la cornée moins puissante, en l’aplatissant. On utilise pour cela un laser, le laser Excimer qui va « raboter » la cornée au centre pour l’aplatir. Ainsi la cornée sera moins bombée et donc moins puissante. Ainsi, l’image regardée sera projetée plus en arrière qu’avant l’opération. Pour corriger une myopie importante, il faudra creuser la cornée au centre profondément. Il est donc crucial d’avoir une épaisseur de cornée suffisante en fonction du degré de myopie.

 


Profil d'ablation du laser sur la cornée pour une opération des yeux d'une myopie de -3D
Le laser creuse la cornée au centre pour l'aplatir (zone centrale en violet)

 

 

2) CORRECTION DE L'HYPERMETROPIE

 

Pour un œil hypermétrope, l’œil est trop court et l’image regardée par le patient est projetée en arrière de la rétine. La chirurgie réfractive va rendre l’œil plus puissant optiquement parlant pour avancer la projection de l’image sur la rétine. Pour rendre l’œil plus puissant, le laser Excimer va remodeler la forme de la cornée pour la rendre plus bombée, plus pointue. Pour cela, le laser va « raboter » la cornée non pas au centre mais en périphérie ce qui va rendre la cornée plus bombée au centre et donc plus puissante pour avancer la projection de l’image regardée sur la rétine.

 


Profil d'ablation du laser sur la cornée pour une opération des yeux d'une hypermétropie de +3D
Le laser creuse en périphérie (zone annulaire en violet) de la cornée pour faire bomber la cornée au centre, et la rendre ainsi plus puissante

 

 

3) CORRECTION DE L'ASTIGMATISME

 

Pour un œil astigmate, où il y a un axe cambré et un axe plat sur la cornée, le laser excimer va régulariser la surface de la cornée pour « raboter » l’axe le plus cambré et l’aplatir au même degré que l’axe le plus plat. La cornée sera ainsi régularisée en surface. Le traitement de l’astigmatisme peut être associé au traitement de la myopie ou de l’hypermétropie si nécessaire.

Le but étant de raboter la cornée dans un seul axe pour corriger l'astigmatisme, toujours dans un souci d'économie de découpe tissulaire.1

 


Ici, un cas d'astigmatisme myopique avec axe le plus bombé dans l'axe vertical (90°) et axe le plus plat dans l'axe horizontal (0°): le laser creuse sur le méridien le plus plat (ici l'axe horizontal), de telle manière à ce que l'axe verticale (à 90°) soit aplati en son centre. 
Ainsi, la courbure de l'axe horizontal est inchangée car le rabotage au laser fait un traitement neutre tout le long de l'axe horizontal, alors que la courbure de l'axe vertical est aplatie en son centre. 

 

Pour l'astigmatisme hypermétropique, c'est l'inverse, le laser traitera en périphérie sur l'axe le plus plat pour le rendre plus bombé, de la même manière qu'un traitement hypermétropique, mais qui sera ici uniquement réalisé sur l'axe concerné, et non pas sur la totalité de la circonférence de la cornée.


Ci-dessus, profil d'ablation cornéenne au laser excimer pour traiter un astigmatisme hypermétropique. Le laser creuse ici en périphérie sur l'axe le plus plat (ici l'axe horizontal à 0°) pour le faire bomber et le rendre plus puissant.

 

 

Le traitement chirurgical au laser de l'astigmatisme est plus délicat que le traitement de la myopie, car il nécessite une grande précision du laser pour agir avec précision dans le bon axe alors que dans la myopie, la zone de traitement du laser est centrale sur la cornée.

Un léger décalage de l'axe de traitement du à une rotation de l'oeil peut provoquer une sous correction de l'astigmatisme.

Pour cette raison, le traitement de l'astigmatisme au laser est moins précise que le traitement de la myopie. Le patient doit être prévenu qu'il restera toujours un peu d'astigmatisme après l'opération (en général entre 0 et 1D d'astigmatisme résiduel)2 qui sera très bien toléré même sans lunette.

 

 

4) CORRECTION DE LA PRESBYTIE: CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE AU LASER

 

A l'heure actuelle, il n'existe pas de solution pour restaurer l'accommodation permettant à l'oeil d'augmenter sa puissance pour voir de près comme à l'origine.
Les opérations des yeux au laser actuels ont pour but de permettre de voir de loin et de près sans lunette mais en se servant des 2 yeux.
En réalité, la chirurgie de la presbytie au laser consiste à corriger un oeil pour voir de loin sans lunette (l'oeil préféré) et à corriger l'autre oeil pour voir de près.
Ce principe est appelé "bascule" et c'est l'addition de la vision des 2 yeux par le cerveau qui permet de voir à toutes distances sans lunette. 

 

Pour les myopes et myopes astigmates, cette chirurgie de la presbytie consiste à traiter la totalité de la myopie sur l'oeil préféré et à sous-corriger l'autre oeil pour lui laisser une petite myopie de -1,5D. La technique utilisée pourra être le SMILE, le LASIK ou la PKR.

 

Pour les hypermétropes et hypermétropes astigmates, la technique utilisée sera le LASIK, appelé dans le traitement de la presbytie: PresbyLASIK.
La base de ce traitement est de traiter l'hypermétropie et astigmatisme pour voir de loin sur l'oeil préféré.
Ensuite, sur l'autre oeil (oeil dominé), en plus de traiter la vision de loin, le laser va corriger en plus cet oeil de 2 manières:
a) Pour lui laisser une petite myopie (d'environs -1,25D)
En effet, une petite myopie permet de voir à une vision intermédiaire sans lunette
b) Modifier la forme de la cornée en son centre, pour créer un petit mamelon central, lequel va augmenter la profondeur de champ de l'oeil, et ainsi permettre à cet oeil de voir de près en plus de sa vision intermédiaire.
Cette protrusion centrale provoque des aberrations sphériques négatives qui permettent d'augmenter la profondeur de champ, et sont la conséquence d'une modification de l'asphéricité de la cornée (mesurée par le facteur Q).


Principe de correction de la chirurgie de la presbytie au laser en PresbyLASIK

 

 




Photoablation au laser excimer (en violet) pour créer un bouton central sur la cornée (modification du facteur Q d'asphéricité) générant des aberrations sphériques négatives augmentant la profondeur de champ 
 


 

 

La chirurgie de la presbytie ne restitue donc pas la vue des 20 ans, car il n'y aura pas de vision de loin et de près sur chaque oeil comme avant.
Le but de cette opération est de permettre de regagner en indépendance aux lunettes après l'âge de 44 ans à toute distance, de vivre sans lunette la majorité du temps.
Néanmoins, cette opération est un compromis, car l'indépendance aux lunettes se fait légèrement au détriment de la qualité de vision.
En effet, il n'y aura plus de vision binoculaire, il n'y aura plus qu'un oeil qui verra de loin, et qu'un oeil qui verra de près.

 

Informations sur le PresbyLASIK

Il est primordial de bien informer le patient avant l'opération de certaines contraintes, condition indispensable à la satisfaction du patient:

1) La vision sans lunette après l'opération sera légèrement moins nette qu'avec lunettes avant l'opération (du fait de ne voir de loin qu'avec un oeil et de ne voir de près qu'avec un oeil)

2) Pour pouvoir lire de près sans lunette après l'opération, il faudra bien éclairer à la lecture

3) Une paire de lunettes d'appoint sera probablement nécessaire pour reposer les yeux ou pour améliorer la vision dans certaines activités.
En effet, pour la conduite de nuit, pour lire de sous titres au cinéma, ou pour lire un roman sur une longue durée, une correction d'appoint peut améliorer la vue et lutter contre la fatigue visuelle.
La presbytie continuant à évoluer après, même avec l'opération, la part de lunettes d'appoint dans la journée augmentera avec les années.
L'indépendance totale et définitive aux lunettes n'est pas possible. 

4) Le cerveau met 3 mois à s'habituer à cette nouvelle vision en bascule, c'est la période de neuro-adaptation visuelle.

5) Si jamais la correction visuelle obtenue n'est pas satisfaisante, une retouche au laser est possible et fait partie du protocole opératoire. 


 

 

 

Bibliographie

 

1. Trinh L. Astigmatisme: les différentes techniques opératoires pour les astigmatismes réguliers: Photokératectomie Réfractive. Chirurgie Réfractive (volume 2). Albou-Ganem C, Cochener-Lamard B. Editions Lavoisier. 2016.

2. Roszkowska AM, De Grazia L, Meduri A, Wylegala E, Aragona P. Long-term results of excimer laser procedure to correct astigmatic refractive errors. Med Sci Monit. 2013 Nov 4;19:927-33.




dernière modification le 23/11/2020, par Liem Trinh