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PKR, Trans PKR
par Dr Liem Trinh (Hôpital des 15-20, Paris 12è)
La photokératectomie réfractive (PKR)
La photokératectomie réfractive (PKR) dite « laser de surface », est l'opération des yeux au laser de la myopie la plus ancienne encore pratiquée aujourd'hui. Elle consiste à raboter la cornée à sa surface avec le laser excimer.
Cette technique opératoire est réalisée en France depuis 1991, soit presque 30 ans de recul.
Cette opération des yeux est considérée comme la plus sécuritaire de toutes, et est aujourd'hui préconisée en cas de :
- Cornée fine
- Cornée irrégulière
- Kératocône fruste
- Pratique de sport de combat ou métier à risque de prendre un traumatisme dans l'oeil
On utilise un seul laser, le laser Excimer afin de remodeler la courbure de la cornée.
Dans la PKR classique (dite PKR conventionnelle), la couche la plus superficielle de la cornée, l’épithélium, est retirée au centre de la cornée après application d’alcool pendant 20 secondes.
La PKR transépithéliale est une technique alternative à la PKR conventionnelle et est détaillée ci-dessous.
Principes chirurgicaux de la PKR conventionnelle
1ère étape:
Application d'alcool sur la cornée pendant 20 secondes permettant de désolidariser l'épithélium (la couche la plus superficielle de la cornée) du reste de la cornée.
Puis ablation de l'épithélium manuellement.
On crée ainsi un ulcère de la cornée pour avoir accès à la cornée sous-jacente (appéle stroma)
2è étape:
Le laser Excimer est ensuite réalisé sur la cornée pour remodeler la forme de la cornée et sa puissance grâce à la photoablation cornéenne (le « rabotage »), et traiter la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme.
3è étape:
L’épithélium repousse ensuite en 48 heures.
La vision est totalement récupérée en 3 semaines. L’inconvénient principal est la présence de très fortes douleurs oculaires à type de brûlures pendant 48 heures après l’opération due à l’ulcère cornéen en attendant la repousse de l’épithélium. L’avantage de cette technique réside dans le fait que l’œil n’est pas fragilisé par cette opération en cas de traumatisme, et qu’il n’y a pas de capot cornéen comme dans le LASIK.
Avantages de la PKR
La longévité de l'opération des yeux par PKR (PhotoKératectomie Réfractive) depuis ses débuts en 1991 s'expliquent par ses avantages par rapport aux techniques chirurgicales plus modernes (comme le LASIK ou le SMILE):
1) Rabotage de la cornée en surface
Le remodelage de la cornée se déroule en surface, juste sous l'épithélium, rendant la PKR moins invasive que le LASIK ou le SMILE.
La biomécanique cornéenne se retrouve donc moins perturbée que dans les techniques plus modernes, où le remodelage cornéen se situe plus en profondeur.
Ainsi, il y a moins de sécheresse oculaire après PKR qu'après LASIK1, car les nerfs cornéens plus profonds ne sont pas sectionnés comme dans le LASIK.2,3
De plus, il y a moins de risque d'ectasie cornéenne (déformation de la cornée survenant quelques mois à quelques années après une opération au laser et provoquant une baisse de vision) après PKR (fréquence estimée à 0,029%)4 qu'après LASIK (fréquence estimée à 0,6%).5
2) Absence de découpe de capot
Contrairement au LASIK, il n'y a pas de découpe de capot dans la cornée dans la PKR. Il n'y a donc aucun risque de déplacement ou de dislocation de capot en cas de traumatisme oculaire.
Au total, la localisation très superficielle de la profondeur du laser et l'absence de capot sont les avantages de la PKR qui la font toujours être privilégiée en cas de cornée à risque d'ectasie cornéenne (cornée fine, cornée irrégulière, kératocône fruste) ou en cas de pratique de sport de combat.
En cas de facteur de risque d'ectasie, il est recommandé de surveiller la cornée pour vérifier sa stabilité avant de proposer l'opération.
Topographie d'une cornée à risque: cornée irrégulière avec asymétrie inférieure
Une chirurgie LASIK ou SMILE est contre-indiquée dans ce cas, mais une PKR pourra être réalisée en cas de stabilité de la topographie
Inconvénients de la PKR
Les 2 incovénients majeurs de la PKR sont:
1) De très fortes douleurs post opératoires dans les minutes qui suivent l'opération dues à l'ulcère de cornée créé pour accéder au stroma cornéen.
Ces douleurs sont de très fortes brûlures oculaires, donnant la sensation d'avoir des bouts de verre dans les yeux, ou d'avoir l'impression qu'on frotte la cornée avec du papier de verre.
Ces fortes douleurs s'accompagnent d'un larmoiement intense incontrôlable et d'une douleur à l'ouverture des yeux à cause de la lumière.
Ces douleurs durent 48 heures après l'opération des yeux, le temps que l'épithélium cornéen ait repoussé.
Le patient doit rester dans l'obscurité les yeux fermés pendant ces 48 heures.
2) Une récupération visuelle plus lente:
Après les 48 heures de douleur post-opératoire, le patient peut rouvrir les yeux sans douleur, mais la vision sera trop flou pour pouvoir à nouveau travailler.
Il faut attendre 1 semaine après l'opération pour commencer à revoir correctement et pouvoir retravailler.
La vision aura complètement récupéré en général au bout de 3 semaines après l'opération.
La PKR est indiquée pour les faibles myopies (< -3 dioptries). Au delà, il est recommandée d'utiliser un produit appelé mitomycine (un anti mitotique) afin de réduire le risque de haze, une cicatrisation cornéenne trop forte provoquant un voile sur la cornée.
Il n'est pas recommandé de réaliser une PKR sur des très fortes myopies pour cette raison.
La forte douleur post opératoire et le délai de récupération visuelle après PKR font que les techniques chirurgicales modernes (LASIK, SMILE) l'ont supplanté pour les patients sans facteur de risque.
En conclusion, la technique de la PKR est toujours réalisée en France, mais reste réservée aux cornées dites "à risque" ou pour les patients pratiquant des sports de combat. La chirurgie sur les cornées à risque doit être encadrée et toutes les précautions et informations doivent être prises.
Vidéo de chirurgie PKR classique (ou conventionnelle) par le Dr Liem TRINH (Paris)
La PKR transépithéliale (ou Trans-PKR)
il existe un mode de PKR (PhotoKératectomie réfractive) alternatif à la PKR conventionnelle, s'appelant PKR transépithéliale (ou également appelé Trans-PKR).
Cette opération diffère de la PKR classique uniquement dans la méthode d'ablation de l'épithélium.
En effet, contrairement à la PKR classique, l'épithélium est directement retiré par photoablation au laser excimer.
Le laser excimer commence donc par retirer l'épithélium par vaporisation des tissus juste avant de procéder au remodelage du stroma cornéen sous-jacent.
Dans cette méthode, il n'y a donc ni application d'alcool sur la cornée, ni débridement manuel de l'épithélium.
Le reste de la procédure, notamment le rabotage de la cornée pour corriger la myopie, l'hypermétropie ou l'astigmatisme, est exactement identique à la PKR classique.
Les avantages de la PKR transépithéliale par rapport à la PKR classique sont discutés. Certains auteurs décrivent des douleurs post-opératoires moins longues et moins intenses,6 ainsi qu'un risque de haze moindre,7 mais d'autres auteurs ne trouvent aucune différence entre les 2 méthodes.8
Les résultats visuels semblent identiques entre PKR transépithéliale et PKR classique.9
Vidéo de PKR transépithéliale (ou Trans-PKR) par le Dr Liem Trinh (Paris)
Bibliographie
1. Nejima R, Miyata K, Tanabe T, Okamoto F, Hiraoka T, Kiuchi T, Oshika T. Corneal barrier function, tear film stability, and corneal sensation after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2005 Jan;139(1):64-71.
2. Medeiros CS, Marino GK, Lassance L, Thangavadivel S, Santhiago MR, Wilson SE. The Impact of Photorefractive Keratectomy and Mitomycin C on Corneal Nerves and Their Regeneration. J Refract Surg. 2018 Dec 1;34(12):790-798.
3. Lee BH, McLaren JW, Erie JC, Hodge DO, Bourne WM. Reinnervation in the cornea after LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002 Dec;43(12):3660-4.
4. Sorkin N, Kaiserman I, Domniz Y, Sela T, Munzer G, Varssano D. Risk Assessment for Corneal Ectasia following Photorefractive Keratectomy. J Ophthalmol. 2017;2017:2434830.
5. Santhiago MR, Giacomin NT, Smadja D, Bechara SJ. Ectasia risk factors in refractive surgery. Clin Ophthalmol. 2016 Apr 20;10:713-20.
6. Aslanides IM, Padroni S, Arba Mosquera S, Ioannides A, Mukherjee A. Comparison of single-step reverse transepithelial all-surface laser ablation (ASLA) to alcohol-assisted photorefractive keratectomy. Clin Ophthalmol. 2012;6:973-80.
7. Wen D, Tu R, Flitcroft I, Wang Q, Huang Y, Song B, Yu A, Hu L, Zhao Y, Bao F, Yu Y, Lian H, Hoffart L, Kramm RL, Skiadaresi E, O'Brart D, Pallikaris I, Marshall J, McAlinden C, Huang J. Corneal Surface Ablation Laser Refractive Surgery for the Correction of Myopia: A Network Meta-analysis. J Refract Surg. 2018 Nov 1;34(11):726-735.
8. Antonios R, Abdul Fattah M, Arba Mosquera S, Abiad BH, Sleiman K, Awwad ST. Single-step transepithelial versus alcohol-assisted photorefractive keratectomy in the treatment of high myopia: a comparative evaluation over 12 months. Br J Ophthalmol. 2017 Aug;101(8):1106-1112.
9. Kaluzny BJ, Cieslinska I, Mosquera SA, Verma S. Single-Step Transepithelial PRK vs Alcohol-Assisted PRK in Myopia and Compound Myopic Astigmatism Correction. Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(6):e1993.
dernière modification le 26/05/2023, par Liem Trinh