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Questions / Réponses
Les 10 questions que vous vous posez sur les opérations des yeux au laser de la myopie
Par Dr Liem TRINH (Hôpital des 15-20, Paris)
La chirurgie réfractive bénéficie d'un large recul et les techniques actuelles sont couramment utilisées depuis 30 ans
- Le concept de chirurgie réfractive pour sculter la cornée Keratomileusis existe depuis 1965
- Les kératotomies radiaires consistant à réaliser des incisions sur la cornée pour l'aplatir se sont développées dès 1979
- La chirurgie réfractive moderne au laser existe depuis les années 90 avec:
- La PhotoKératectomie Réfractive (PKR) au laser excimer pour remodeler la cornée en 1991
- Le LASer In situ Keratomileusis (LASIK): découpe réfractive au laser excimer après découpe d'un capot au microkératome (1996)
- Le FemtoLASIK: découpe réfractive au laser excimer après création d'un capot cornéen au laser femtoseconde (2004)
- Le SMall Incision Lenticule Extraction (SMILE) : découpe d'un lenticule cornéen au laser femtoseconde (2010)
150 000 chirurgies réfractives sont réalisées chaque année en France (dont 120 000 pour la myopie)
Toutes les études cliniques retrouvent des résultats excellents en chirurgie réfractive
- Grande efficacité : 95% des patients ont une acuité visuelle sans correction à 10/10 après l'opération
- Prédictibilité excellente: 86% des patients ont un équivalent sphérique résiduel post opératoire < 0,5 dioptrie, et 95% ont un équivalent sphérique post opératoire < 1 dioptrie
- Sécurité: Perte de 2 lignes de meilleure acuité visuelle dans moins de 1% des patients
- Stabilité de la correction: dès 1 mois après l'opération, et une régression de la correction de -0,5 dioptrie chez les myopes à 10 ans après l'opération
- Satisfaction des patients dans 95% des questionnaires
- Complications rares: sécheresse oculaire invalidante (2 à 3% des cas), et halos lumineux gênants (1% des cas)
Références:
Kamiya K, Igarashi A, Hayashi K, et al. A Multicenter Prospective Cohort Study on Refractive Surgery in 15 011 Eyes. Am J Ophthalmol. 2017;175:159‐168. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.009
Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65‐78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
Wilkinson JM, Cozine EW, Kahn AR. Refractive Eye Surgery: Helping Patients Make Informed Decisions About LASIK. Am Fam Physician. 2017;95(10):637‐644.
Les différentes techniques opératoires sont détaillées dans le chapitre "Chirurgie réfractive cornéenne : SMILE, PKR, LASIK"
Il existe plusieurs techniques chirurgicales pour traiter la myopie et les autres troubles réfractifs.
C'est le degré de votre correction, l'épaisseur de votre cornée, la forme de votre cornée, et votre âge qui détermineront laquelle de ces techniques vous est la plus adaptée.
La chirurgie réfractive cornéenne au laser
Le principe de l'opération des yeux au laser repose sur le principe qu'un laser (excimer ou femtoseconde) va remodeler la cornée pour corriger un trouble visuel (myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie). C'est la technique la plus couramment utilisée si votre cornée le permet.
Il existe actuellement 3 techniques:
Le SMILE
Découpe d'un lenticule cornéen au laser femtoseconde qui sera retiré à travers une mini incision. L'avantage de cette technique repose sur une chirurgie au laser SANS capot, avec moins de risque de sécheresse oculaire, et une absence d'accident de capot (déplacement de capot).
Le LASIK
Rabotage de la cornée au laser excimer sous un capot découpé au laser femtoseconde
Un capot est découpé au laser femtoseconde puis soulevé. La cornée est ensuite remodelée au laser excimer sous le capot puis le capot est ensuite replacé.
La PKR
Le laser excimer va directement remodeler la surface de la cornée sans découpe de capot, mais cette technique est très douloureuse après l'opération.
La chirurgie par implant phaque
Cette technique est une chirurgie intraoculaire consistant à insérer une lentille dans l'oeil devant le cristallin, sans toucher à la cornée
Cette technique est réservée aux très grosses myopies (en général > 10 dioptries), ou bien aux cornées trop fines pour pouvoir être opérées.
Les résultats sont excellents, mais le coût est onéreux
Ces implants ne restent pas toute la vie, et il faut les retirer quand une cataracte apparaît.
Il y a plus de risques potentiels que la chirurgie réfractive cornéenne au laser, car c'est une chirurgie intraoculaire. Les risques sont une infection, un oedème de cornée, une hypertonie oculaire et un glaucome.
Implant intra oculaire phaque de chambre postérieur ICL
Localisation de l'implant phaque ICL (derrière l'iris et devant le cristallin)
La palette des techniques s'est beaucoup élargie ces dernières années. C'est au chirurgien de juger si votre cas est opérable, et si oui, c'est à lui de choisir laquelle de ces techniques est la plus adaptée.
Malgré tout, certains patients ne sont opérables avec aucune de ces techniques.
Pour savoir si vous êtes opérable, la consultation pré opératoire est indispensable.
Le but de la consultation pré opératoire est de sélectionner les bons candidats, c'est-à-dire les patiens dont le résultat de la chirurgie correspondraient à leur attente. A l'issue de cette consultation, vous saurez si vous êtes opérable.
Cette visite permet de réaliser différents examens afin d'éliminer les contre-indications, d'identifier les sujets à risque de complications, de choisir la meilleure technique chirurgicale et de donner toutes les informations nécessaires au patient.
Les conditions minimales pour être opérable :
- Age > 23 ans en général (de manière exceptionnelle pour des raisons professionnelles et sous certaines conditions, les patients peuvent être opérés dès 18 ans)
- Stabilité de la correction depuis au moins 2 ans
- Absence de sécheresse oculaire sévère
Ces examens comportent:
- Un interrogatoire
- Une mesure précise de la correction visuelle
- Un examen à la lampe à fente (à la recherche d'une sécheresse oculaire)
- Une topographie cornéenne (mesure du relief de la cornée): pour éliminer un facteur de risque d'ectasie post opératoire.
Exemples de patterns topographiques cornéens à risque d'ectasie post opératoire
- Une pachymétrie cornéenne (mesure de l'épaisseur de la cornée): pour éliminer une cornée trop fine qui est un facteur de risque d'ectasie post opératoire
- Un fond d'oeil: pour éliminer un risque de décollement de rétine
A la fin de cette consultation pré opératoire, vous serez informé si vous êtes un bon candidat à la chirurgie (et si oui avec quelle technique), ou bien si l'opération comporte trop de risques pour vous.
Le patient doit être prévenu des risques et effets secondaires possibles de l'opération:
Effets secondaires
- Halos et éblouissements nocturnes
Les halos lumineux nocturnes sont très fréquents après l'opération et consistent en la perception la nuit d'un cercle lumineux autour d'une source lumineuse (typiquement autour des phares de voiture la nuit).
Ces phénomènes ne sont que très rarement gênants et sont expliqués par la dilatation de la pupille la nuit provoquant un passage de la lumière dans la zone cornéenne non traitée par le laser à travers cette dilatation pupillaire.
Ces halos lumineux diminuent en général au bout d'un an, et sont malgré tout gênant chez certains patients dans 1% des cas.
Le facteur de risque principal est une grande pupille de base en pré opératoire.
Perception possible d'une source lumineuse dans l'obscurité après chirurgie réfractive
- Sécheresse oculaire
La sécheresse oculaire est systématiquement aggravée après toute chirurgie réfractive et représente le principal motif d'insatisfaction des patients.
En effet, le laser provoque une section des nerfs cornéens, induisant une diminution de la fabrication des larmes.
La sécheresse oculaire post opératoire est très fréquente mais invalidante dans 2 à 3% des cas. Cette sécheresse peut affecter la qualité de vie et favoriser un retour de la myopie. Le patient est informé qu'il devra mettre des larmes artificielles tous les jours après l'opération pendant plusieurs mois.
Il est donc indispensable de dépister toute sécheresse oculaire avant et la traiter au maximum avant de proposer une chirurgie. Tant qu'une sécheresse oculaire n'est pas contrôlée, toute chirurgie doit être contre-indiquée.
- Survenue de la presbytie à l'âge de 44 ans
Le patient doit être prévenu qu'il deviendra presbyte après l'âge de 44 ans, comme tous les êtres humains. Cela signifie que sa correction pour voir de loin ne sera plus la même que pour voir de près. En pratique, il devra donc à nouveau reporter des lunettes, mais uniquement pour lire de près.
A l'heure actuelle, il n'est pas prévu de réopérer de presbytie les patients opérés de myopie plus jeunes.
- Sur ou sous correction
Le chirurgien doit également expliquer en consultation que dans certains rares cas, une correction résiduelle est possible après une opération (soit par sous correction ou au contraire par sur correction). Si le patient est gêné, le chirurgien doit envisager une retouche gratuite au laser. Si cette retouche n'est pas possible, une correction additionnelle par lunettes d'appoint ou même lentilles peut également être proposée, mais elle reste tout à fait exceptionnelle.
Risques
La chirurgie réfractive n'échappe à la règle qu'il n'existe pas de chirurgie sans risque. Néanmoins, les risques sont exceptionnels. Ils peuvent en théorie aboutir à une baisse de vision irréversible.
- Infection
Comme dans toute opération, une infection du site opératoire est possible, mais en chirurgie réfractive, elle est rarissime (0,01 à 0,03% des cas).
Elle se manifeste par une forte douleur et une baisse brutale de vision en général durant la 1ère semaine de l'opération.
Il ne faut pas hésiter à contacter en urgence votre chirurgien en cas de doute car en cas d'infection, la précocité de la prise en charge et du traitement est le facteur pronostic principal.
- Ectasie post chirurgie réfractive
Il s'agit d'une complication très rare (0,04 à 0,6% des cas), consistant en une déformation de la cornée par bombement et amincissement provoquant une baisse de vision irréversible.
Cette complication survient 15 mois après l'opération en moyenne.
Le facteur de risque principal est le frottement des yeux de manière forte et répétée. Il est donc impératif de prévenir le patient de ne pas se frotter les yeux à vie après une opération.
Le traitement consiste à arrêter le frottement oculaire, de mettre des lentilles rigides et de surveiller la stabilité de la déformation.
Il n'y a pas d'âge minimum officiel pour une chirurgie réfractive.
Il est communément admis qu'il est plus prudent d'attendre l'âge de 23 ans pour être opéré, à condition que la correction soit stable depuis au moins 2 ans.
Pour des raisons professionnelles, cet âge peut être exceptionnellement abaissé à 18 ans, avec un encadrement strict et des précautions particulières.
Il n'y a pas non plus d'âge idéal, mais être opéré entre 23 et 30 ans permettra de vivre sans lunettes pendant longtemps avant l'arrivée de la presbytie à 44 ans qui nécessitera de reporter des lunettes pour lire de près uniquement.
Etre opéré après 44 ans est également tout à fait possible. Une correction avec un oeil pour voir de loin et un oeil pour voir de près sera alors testé pour voir si le patient la supporte permettant une relative bonne indépendance aux lunettes à toute distance après opération.
NON
Une fausse idée reçue circule comme quoi il faut attendre d'avoir fait tous les enfants désirés avant de se faire opérer.
C'est absolument faux.
Il est vrai que pendant la grossesse, il peut arriver que la myopie augmente transitoirement le temps de la grossesse (de -0,9 dioptrie), mais dans ces rares cas, elle retourne à son état antérieur après l'accouchement.
Les femmes peuvent tout à fait se faire opérer avant d'avoir des enfants (à condition que leur myopie soit stable depuis au moins 2 ans).
Une étude récente (sur 10401 femmes suivies pendant 14 ans) a montré que, contrairement aux croyances, les grossesses diminuent le risque d'aggravation de la myopie au long cours!
La chirurgie réfractive est contre-indiquée pendant une grossesse.
Références bibliographiques:
1) Pizzarello LD. Refractive changes in pregnancy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(6):484‐488. doi:10.1007/s00417-003-0674-0
2) Fernández-Montero A, Bes-Rastrollo M, Moreno-Montañés J, Moreno-Galarraga L, Martínez-González MÁ. Effect of pregnancy in myopia progression: the SUN cohort. Eye (Lond). 2017;31(7):1085‐1092. doi:10.1038/eye.2017.24
OUI
La chirurgie de la presbytie existe et est détaillée sur ce site dans le chapitre "Principes du traitement" dans la partie "Correction de la presbytie".
Le but de l'opération est de pouvoir être le plus indépendant possible aux lunettes dans la vision de loin et de près, même après l'âge de 45 ans.
Le principe repose sur le concept de "bascule" qui consiste à opérer un oeil pour voir de loin et un oeil pour voir de près.
Cette bascule permet donc de s'affranchir du port de lunette dans à peu près toute distance et dans 85% de la journée.
Nous ne restituons pas la vision des 20 ans.
Néanmoins, cette technique chirurgicale comporte également des inconvénients dont le patient doit être prévenu en amont:
- Le patient perd sa vision binoculaire (avec les 2 yeux) à cause de cette bascule en vision monoculaire de loin et monoculaire de près
- La qualité de vision est donc inférieure qu'avant l'opération avec ses lunettes
- Pour pouvoir lire de près sans lunette après l'opération, il faudra bien éclairer le texte
- Une paire de lunettes d'appoint sera également nécessaire dans certaines activités nécessitant de la précision. Le patient doit être conscient qu'une vie 100% sans lunette n'est pas réaliste.
- Cette part de lunettes d'appoint aura tendance à augmenter avec le temps et l'augmentation naturelle de la presbytie.
- Le patient met 3 mois à s'habituer à cette vision en bascule (période de neuro-adaptation).
Le but de l'opération est évidemment de vivre sans lunette ni lentille.
Malgré tout, il peut arriver qu'une correction résiduelle persiste après l'opération.
Si cette correction résiduelle est gênante, une retouche chirurgicale peut être réalisée si les conditions anatomiques sont réunies.
Si une retouche n'est pas possible, une correction par lunettes d'appoint ou même par lentilles peut tout à fait être proposée, même si elle est très rare en pratique.
Le port de lentilles est donc tout à fait possible après une opération à condition de ne pas avoir les yeux trop secs.
Le suivi post opératoire immédiat consiste à surveiller la bonne récupération visuelle, la bonne cicatrisation de l'oeil et l'absence de complication.
Après l'opération, il est absolument nécessaire de continuer à se faire suivre par un ophtalmologiste au long cours car un oeil myope opéré reste un oeil myope anatomiquement parlant, et conserve ses complications potentielles au long cours tels que le décollement de rétine ou le glaucome.
Une visite chez votre ophtalmologiste traitant tous les 2-3 ans est recommandée afin de dépister ces complications, mais également des complications au long cours de la chirurgie réfractive.
La chirurgie réfractive n'est pas prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie.
Un devis vous sera délivré lors de la consultation pré opératoire, et il faudra vous rapprocher de votre mutuelle avec pour lui demander si elle en prend en charge une partie.
La chirurgie réfractive au laser comporte plusieurs techniques dont le coût varie par rapport à la technologie utilisée:
- SMILE, LASIK: 3400 euros (pour les 2 yeux)
- PresbyLASIK, PresbySMILE (chirurgie réfractive de la presbytie au laser): 3600 euros (pour les 2 yeux)
- PKR: 2000 euros (pour les 2 yeux)
La chirurgie par implant phaque est plus onéreuse et représente un coût d'environs 6400 euros (pour les 2 yeux)
dernière modification le 11/07/2022, par Liem Trinh