LASIK
par Dr Liem Trinh (Hôpital des 15-20, 75012 Paris)
Myopie Opération LASIK (LAser in-Situ Keratomileusis)
Le LASIK est l'opération au laser des yeux de référence en chirurgie réfractive depuis 1996 en France.
Elle a supplanté la PKR, car comme l'épithélium n'est pas retiré dans le LASIK contrairement à la PKR, il n'y a pas de forte douleur post-opératoire comme dans la PKR.
Au départ, cette technique consistait à découper un capot dans la cornée avec un bistouri électrique appelé "microkératome", puis le capot était soulevé avant de raboter la cornée sous-jacente au laser excimer.
Depuis 2001, le LASIK utilise 2 lasers différents, tout d'abord le laser femtoseconde (qui a remplacé le microkératome) pour découper le capot cornéen, puis toujours le laser Excimer pour remodeler la courbure de la cornée après soulèvement du capot. Cette technique s'appelle plus spécifiquement FemtoLASIK mais le terme plus général LASIK lui est préféré.
Le rabotage au laser excimer consiste à vaporiser le tissu cornéen pour resculpter la cornée sous le capot et modifier sa courbure, corrigeant ainsi tous les troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie).
Les principes de remodelage cornéen sont expliqués dans le chapitre "Principes du traitement".
Enfin, on repose le capot cornéen sur son lit cornéen.
Cette technique présente l’avantage de préserver l’épithélium et donc de ne pas avoir de douleur post opératoire comme dans la PKR. La récupération est très rapide, la vision est retrouvée sans douleur en 24 heures de façon spectaculaire, avec un taux de satisfaction de 95%, justifiant sa très grande popularité aussi bien chez les patients que chez les chirurgiens aujourd'hui encore.
Les effets indésirables et les risques (communs à toutes les techniques de chirurgie réfractive cornéenne) sont détaillés dans le chapitre correspondant.
Principes chirurgicaux du LASIK
1ère étape:
Un capot est découpé dans la cornée au laser femtoseconde d'une profondeur de 100 à 130 microns.
La découpe est indolore
2è étape:
Le capot est soulevé manuellement mettant à nu la cornée sous-jacente.
Un deuxième laser, le laser excimer, rabote la cornée sous-jacente par photoablation pour remodeler la courbure de la cornée.
Pour traiter la myopie, la cornée est aplatie au centre.
Pour traiter l'hypermétropie, la cornée est bombée par le rabotage annulaire en périphérie de la cornée par le laser excimer.
3è étape:
Une fois la photoablation par le laser excimer terminée, le capot est reposé sur la cornée.
L'intervention est terminée.
Indications du LASIK
L'opération des yeux au laser par LASIK permet de corriger tous les défauts visuels dans une certaine mesure :
1) La myopie de -0,25D à -10D
2) L'astigmatisme de -0,25D à -6D
3) L'hypermétropie de +0,25D à +6D
4) La presbytie en réalisant un PresbyLASIK en corrigeant un oeil pour voir de loin et un oeil pour voir de près, comme expliqué ci-dessous
Avantages du LASIK
L'opération des yeux au LASIK présente de très nombreux avantages justifiant sa place de technique de référence en chirurgie réfractive depuis 1996:
1) Précision et efficacité de l'opération sur toutes les corrections
Les résultats de correction visuelle après le LASIK sont impressionnants. Le traitement au laser excimer est très efficace et précis quelque soit le type de trouble visuel.1
-Efficacité: 95,9% des patients opérés de LASIK arrivent à lire 10/10 sans correction à 3 mois de l'opération.2
-Prédictibilité: A 1 an post opératoire, 90% des patients ont une correction à +/- 0,25 D et entre 96 et 100% de patients ont une correction résiduelle à +/-1 D.2-6
-Sécurité: Perte de 2 lignes de meilleure acuité visuelle dans moins de 1% des patients.
-Stabilité de la correction: dès 1 mois après l'opération, et une régression de la myopie de seulement -0,5 dioptrie est observée à 10 ans après l'opération.
2) Rapidité de récupération et satisfaction
La vitesse de récupération après opération au LASIK est impressionnante. Le patient récupère totalement dès le lendemain de la chirurgie, en voyant très bien sans lunette, et sans avoir ressenti de douleur. La satisfaction ressentie par les patients et mesurée dans les questionnaires est excellente avec 95,4% de satisfaction sur une revue de 2915 articles.7 Plus intéressant encore, une étude de satisfaction comparant les patients portant des lentilles de contact et des patients opérés de LASIK, retrouvent 54% de porteurs de lentilles satisfaits de leur port de lentilles, contre 88% de patients satisfaits anciennement porteurs de lentilles et opérés ensuite de LASIK.8
3) Sécurité et recul
Cette technique est très sûre, car nous avons à présent un recul de près de 25 ans avec le LASIK et plus de 20 millions de procédures partout dans le monde, et les résultats à très long terme sont excellents avec une stabilité de la correction après plusieurs décennies de traitement. A 10 ans d'un LASIK, 88% des patients avaient encore une correction à +/- 1,00 D.9
Au long cours, les résutats après LASIK semblent très stables avec une correction visuelle moyenne résiduelle de -0,33 D jusqu'à 13 ans après le LASIK.10
Le recul nous a appris à améliorer la sélection des candidats afin de limiter au maximum les effets indésirables et les complications qui sont maintenant parfaitement connus.
4) Retouches faciles
Un autre avantage est la possibilité de réaliser une retouche, en cas de correction résiduelle gênante, très facilement, en resoulevant tout simplement le capot et refaire une photoablation complémentaire au laser excimer.
On retrouve une incidence de 1,8% de retouche après LASIK dans la littérature.11
Inconvénients du LASIK
Malgré tous ses avantages qui en font le gold standard depuis plus de 20 ans, le LASIK présente quelques inconvénients par rapport aux autres techniques opératoires notamment le SMILE et la PKR:
1) Plus de sécheresse oculaire post opératoire qu'en SMILE et qu'en PKR:
En LASIK, la découpe du capot ainsi que la photoablation stromale au laser excimer vont sectionner les nerfs cornéens responsables de la sensibilité cornéenne et de l'hydratation des yeux.
Le SMILE, par l'absence de découpe de capot, préserve mieux les nerfs cornéens,12 et donc la sensibilité cornéenne. La sécheresse oculaire post opératoire est moindre après SMILE qu'après LASIK.13,14
La PKR, qui bénéficie d'une photoablation stromale très superficielle, n'a donc pas de section des nerfs cornéens profonds comme dans le LASIK, et il y a moins de sécheresse oculaire en PKR qu'en LASIK.15
La sécheresse oculaire après LASIK est un effet secondaire fréquent (20-40% des patients opérés de LASIK) avec un pic à 3 mois et une sécheresse qui disparait en moyenne 6 à 12 mois après l'opération. Une sécheresse oculaire persistante au delà et gênante se voit dans 2 à 3% des LASIK.16
2) Présence d'un capot
La découpe d'un capot cornéen dans le LASIK fragilise intrinsèquement la cornée du patient. En post opératoire immédiat le 1er jour, et en cas de traumatisme oculaire même à long terme,17 un déplacement du capot avec des plis est hélas possible et se manifeste par une baisse de vision. Dans ce cas, un replacement du capot en urgence au bloc opératoire est indispensable.
Un replacement de capot suite à des plis de capot ou à un déplacement survient dans 1,4% des LASIK.18
Vidéo de LASIK par le Dr Liem TRINH (Paris)
PresbyLASIK: opération de la presbytie
La chirurgie de la presbytie au laser en LASIK (PresbyLASIK) consiste à corriger un oeil pour voir de loin sans lunette (l'oeil préféré) et à corriger l'autre oeil pour voir de près.
Ce principe est appelé "bascule" et c'est l'addition de la vision des 2 yeux par le cerveau qui permet de voir à toutes distances sans lunette.
Pour les myopes et myopes astigmates, cette chirurgie de la presbytie consiste à traiter la totalité de la myopie sur l'oeil préféré et à sous-corriger l'autre oeil pour lui laisser une petite myopie de -1,5D. La technique utilisée pourra être le SMILE, le LASIK ou la PKR.
Pour les hypermétropes et hypermétropes astigmates, la technique utilisée sera le LASIK, appelé dans l'opération de la presbytie: PresbyLASIK.
La base de ce traitement est de traiter l'hypermétropie et astigmatisme pour voir de loin sur l'oeil préféré.
Ensuite, sur l'autre oeil (oeil dominé), en plus de traiter la vision de loin, le laser va corriger en plus cet oeil de 2 manières:
a) Pour lui laisser une petite myopie (d'environs -1,25D)
En effet, une petite myopie permet de voir à une vision intermédiaire sans lunette
b) Modifier la forme de la cornée en son centre, pour créer un petit mamelon central, lequel va augmenter la profondeur de champ de l'oeil, et ainsi permettre à cet oeil de voir de près en plus de sa vision intermédiaire.
Cette protrusion centrale provoque des aberrations sphériques négatives qui permettent d'augmenter la profondeur de champ, et sont la conséquence d'une modification de l'asphéricité de la cornée (mesurée par le facteur Q).
Principe de correction de la chirurgie de la presbytie au laser en PresbyLASIK
Photoablation au laser excimer (en violet) pour créer un bouton central sur la cornée (modification du facteur Q d'asphéricité) générant des aberrations sphériques négatives augmentant la profondeur de champ
La chirurgie de la presbytie ne restitue donc pas la vue des 20 ans, car il n'y aura pas de vision de loin et de près sur chaque oeil comme avant.
Le but de cette opération est de permettre de regagner en indépendance aux lunettes après l'âge de 44 ans à toute distance, de vivre sans lunette la majorité du temps.
Néanmoins, cette opération est un compromis, car l'indépendance aux lunettes se fait légèrement au détriment de la qualité de vision.
En effet, il n'y aura plus de vision binoculaire, il n'y aura plus qu'un oeil qui verra de loin, et qu'un oeil qui verra de près.
Informations sur le PresbyLASIK
Il est primordial de bien informer le patient avant l'opération de certaines contraintes, condition indispensable à la satisfaction du patient:
1) La vision sans lunette après l'opération sera légèrement moins nette qu'avec lunettes avant l'opération (du fait de ne voir de loin qu'avec un oeil et de ne voir de près qu'avec un oeil)
2) Pour pouvoir lire de près sans lunette après l'opération, il faudra bien éclairer à la lecture
3) Une paire de lunettes d'appoint sera probablement nécessaire pour reposer les yeux ou pour améliorer la vision dans certaines activités.
En effet, pour la conduite de nuit, pour lire de sous titres au cinéma, ou pour lire un roman sur une longue durée, une correction d'appoint peut améliorer la vue et lutter contre la fatigue visuelle.
La presbytie continuant à évoluer après, même avec l'opération, la part de lunettes d'appoint dans la journée augmentera avec les années.
L'indépendance totale et définitive aux lunettes n'est pas possible.
4) Le cerveau met 3 mois à s'habituer à cette nouvelle vision en bascule, c'est la période de neuro-adaptation visuelle.
5) Si jamais la correction visuelle obtenue n'est pas satisfaisante, une retouche au laser est possible et fait partie du protocole opératoire.
Contre-indications du LASIK
Le LASIK est une technique chirurgicale excellente donnant des résultats visuels très satisfaisants, à condition de respecter les contre-indications:
1) Facteurs de risque d'ectasie cornéenne:
L'ectasie cornéenne est une complication exceptionnelle du LASIK, apparaissant en moyenne 2 ans après le LASIK et se définissant par une déformation, amincissement et bombement de la cornée. Cette ectasie s'accompagne d'une baisse de vision même avec des lunettes. Cette complication contient des facteurs de risque qui doivent faire contre-indiquer l'opération s'il y en a plusieurs lors de la consultation pré opératoire:
a) Anomalies cornéennes en topographie cornéenne
La topographie cornéenne recherche une cornée irrégulière, avec une déformation de la cornée pouvant craindre de provoquer une ectasie post LASIK dans les suites de l'opération.
Ces anomalies sont entre autre: un noeud papillon asymétrique, un bombement inférieur et un aspect de pince de crabe.
La présence d'une de ces anomalies topographiques cornéennes doit faire contre-indiquer le LASIK.
b) Une cornée fine < 500 microns
c) Age < 23 ans
d) Myopie forte > -8D
Une myopie forte jusqu'à -10D peut tout à fait être opérée en LASIK, mais il faut alors vérifier l'absence des autres facteurs de risque, et surtout s'assurer que l'épaisseur de cornée soit suffisante pour garder une épaisseur minimale de cornée post opératoire.
e) Frottement oculaire
Le frottement oculaire intense et répété peut à lui seul provoquer une ectasie post LASIK. Il est donc indispensable avant l'opération de prévenir le patient qu'il est interdit de se frotter les yeux de manière forte et répétée après l'opération à vie. En cas d'allergie (pollen, rhume des foins, acariens), un traitement anti allergique voire une désensibilisation peut s'avérer très utile pour éviter que le patient ne se frotte les yeux.
2) Sécheresse oculaire
La sécheresse oculaire est probablement la complication la plus fréquente après LASIK, mais se résoud dans l'immense majorité des cas.
Cette complication doit être prise au sérieux car elle représente la plus grande cause d'insatisfaction de l'opération.
Le plus important est de rechercher une sécheresse oculaire pré existante avant l'opération et de la traiter au maximum avant de proposer le LASIK car la chirurgie va aggraver systématiquement une sécheresse oculaire préalable.
En cas de sécheresse oculaire persistante malgré un traitement par larmes artificielles et pose de bouchons méatiques en pré opératoire, il est recommandé de s'abstenir de réaliser un LASIK.
3) Sports de combat ou métiers à risque
La technique du LASIK nécessite la découpe d'un capot cornéen pour pouvoir remodeler la cornée sous-jacente.
Ce capot se recolle spontanément à la cornée mais peut potentiellement se déplacer même des années après, en cas de traumatisme oculaire.
le LASIK est donc logiquement contre-indiqué chez les patients pratiquant des sports de combat ou des métiers à risque de traumatisme au niveau du visage.
Bibliographie
1. Shetty N, Dadachanji Z, Narasimhan R, Kundu G, Khamar P, Ahuja P, Kumar V, Kumar V, Shetty R, Nuijts RMMA, Sinha Roy A. Status of Residual Refractive Error, Ocular Aberrations, and Accommodation After Myopic LASIK, SMILE, and TransPRK. J Refract Surg. 2019 Oct 1;35(10):624-631.
2. Kamiya K, Igarashi A, Hayashi K, Negishi K, Sato M, Bissen-Miyajima H; Survey Working Group of the Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery. A Multicenter Retrospective Survey of Refractive Surgery in 78,248 Eyes. J Refract Surg. 2017 Sep 1;33(9):598-602.
3. Tabacaru B, Stanca HT. One year refractive outcomes of Femtosecond-LASIK in mild, moderate and high myopia. Rom J Ophthalmol. 2017 Jan-Mar;61(1):23-31.
4. Khalifa MA, Ghoneim A, Shafik Shaheen M, Aly MG, Piñero DP. Comparative Analysis of the Clinical Outcomes of SMILE and Wavefront-Guided LASIK in Low and Moderate Myopia. J Refract Surg. 2017 May 1;33(5):298-304.
5. Kamiya K, Igarashi A, Hayashi K, Negishi K, Sato M, Bissen-Miyajima H; Survey Working Group of the Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery. A Multicenter Prospective Cohort Study on Refractive Surgery in 15 011 Eyes. Am J Ophthalmol. 2017 Mar;175:159-168.
6. Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, Tu R, Wang Q, Alió J, Marshall J, Huang Y, Song B, Hu L, Zhao Y, Zhu S, Gao R, Bao F, Yu A, Yu Y, Lian H, Huang J. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017 Jun;178:65-78.
7. Solomon KD, Fernández de Castro LE, Sandoval HP, Biber JM, Groat B, Neff KD, Ying MS, French JW, Donnenfeld ED, Lindstrom RL; Joint LASIK Study Task Force. LASIK world literature review: quality of life and patient satisfaction. Ophthalmology. 2009 Apr;116(4):691-701.
8. Price MO, Price DA, Bucci FA Jr, Durrie DS, Bond WI, Price FW Jr. Three-Year Longitudinal Survey Comparing Visual Satisfaction with LASIK and Contact Lenses. Ophthalmology. 2016 Aug;123(8):1659-1666.
9. Alió JL, Ortiz D, Muftuoglu O, Garcia MJ. Ten years after photorefractive keratectomy (PRK) and laser in situ keratomileusis (LASIK) for moderate to high myopia (control-matched study). Br J Ophthalmol. 2009 Oct;93(10):1313-8.
10. Dirani M, Couper T, Yau J, Ang EK, Islam FM, Snibson GR, Vajpayee RB, Baird PN. Long-term refractive outcomes and stability after excimer laser surgery for myopia. J Cataract Refract Surg. 2010 Oct;36(10):1709-17.
11. Pokroy R, Mimouni M, Sela T, Munzer G, Kaiserman I. Myopic laser in situ keratomileusis retreatment: Incidence and associations. J Cataract Refract Surg. 2016 Oct;42(10):1408-1414.
12. Agca A, Cankaya KI, Yilmaz I, Yildirim Y, Yasa D, Olcucu O, Demircan A, Demirok A, Yilmaz OF. Fellow Eye Comparison of Nerve Fiber Regeneration After SMILE and Femtosecond Laser-assisted LASIK: A Confocal Microscopy Study. J Refract Surg. 2015 Sep;31(9):594-8.
13. Denoyer A, Landman E, Trinh L, Faure JF, Auclin F, Baudouin C. Dry eye disease after refractive surgery: comparative outcomes of small incision lenticule extraction versus LASIK. Ophthalmology. 2015 Apr;122(4):669-76.
14. Kobashi H, Kamiya K, Shimizu K. Dry Eye After Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond Laser-Assisted LASIK: Meta-Analysis. Cornea. 2017 Jan;36(1):85-91.
15. Sambhi RS, Sambhi GDS, Mather R, Malvankar-Mehta MS. Dry eye after refractive surgery: a meta-analysis. Can J Ophthalmol. 2020 Apr;55(2):99-106.
16. Wilkinson JM, Cozine EW, Kahn AR. Refractive Eye Surgery: Helping Patients Make Informed Decisions About LASIK. Am Fam Physician. 2017 May 15;95(10):637-644.
17. Xu YS, Xie WJ, Yao YF. Satisfactory clinical outcome following delayed repositioning of a traumatic post-LASIK flap with dislocation and shrinkage managed by irrigation, stretching, and debridement. J Zhejiang Univ Sci B. 2017 Jun;18(6):539-543.
18. Galvis V, Tello A, Guerra AR, Rey JJ, Camacho PA. Risk factors and visual results in cases of LASIK flap repositioning due to folds or dislocation: case series and literature review. Int Ophthalmol. 2014 Feb;34(1):19-26.
dernière modification le 26/05/2023, par Liem Trinh