La Chirurgie Réfractive à Paris

La majorité des patients souhaitant diminuer leur dépendance aux lunettes ou aux lentilles peuvent bénéficier d'une chirurgie réfractive, mais toutes les corrections et toutes les cornées ne sont pas opérables.
Seul un bilan préopératoire complet permet de déterminer si une intervention est possible et quelle technique — SMILE/KLEX, LASIK, PKR ou implant ICL — est la mieux adaptée.
Ce bilan comprend notamment une mesure précise de la correction, l'examen ophtalmologique, une topographie cornéenne et une pachymétrie mesurant l'épaisseur de la cornée. Une sécheresse oculaire et d'éventuelles contre-indications sont également recherchées. La stabilité de la correction est prise en compte.
L'objectif du bilan n'est donc pas seulement de déterminer comment opérer, mais aussi de savoir s'il est raisonnable d'opérer. Dans certaines situations, la meilleure décision est de ne pas proposer de chirurgie.

La topographie cornéenne permet notamment de rechercher certaines anomalies pouvant contre-indiquer une chirurgie laser.

Il n'existe pas une technique de chirurgie réfractive qui soit systématiquement meilleure que les autres. La meilleure technique est celle qui correspond le mieux à votre œil, votre correction et vos attentes.

SMILE / KLEX

Le SMILE/KLEX permet de corriger notamment la myopie et l'astigmatisme en retirant un petit lenticule de tissu cornéen à travers une micro-incision réalisée au laser femtoseconde, sans création de capot cornéen.

LASIK

Le LASIK associe la création d'un fin capot cornéen au laser femtoseconde et un remodelage de la cornée au laser excimer. Il permet notamment une récupération visuelle très rapide.

PKR

La PKR agit directement à la surface de la cornée, sans création de capot. Elle peut être particulièrement intéressante lorsque certaines caractéristiques de la cornée rendent le LASIK ou le SMILE moins adaptés. La récupération visuelle est plus progressive et les premiers jours sont généralement plus inconfortables.

Implants Phaques ICL

Les implants phaques ICL sont des lentilles placées à l'intérieur de l'œil, devant le cristallin naturel. Ils sont notamment proposés pour certaines fortes corrections ou lorsque la chirurgie laser de la cornée n'est pas adaptée.

Implant intra oculaire phaque de chambre postérieur ICL

Localisation de l'implant phaque ICL (derrière l'iris et devant le cristallin)

Le choix définitif entre ces différentes techniques ne peut donc être réalisé qu'après un bilan préopératoire complet et personnalisé.

En savoir plus : SMILE/KLEX | LASIK | PKR | implants phaques ICL

Oui. La chirurgie réfractive moderne bénéficie aujourd'hui de plusieurs décennies de recul.

• La PKR et le LASIK sont pratiqués depuis les années 1990 et les techniques ont considérablement évolué grâce aux lasers excimer et femtoseconde, à l'amélioration de l'imagerie cornéenne et à une meilleure sélection des patients.
• Le SMILE/KLEX, développé plus récemment, est pratiqué depuis les années 2010 et bénéficie désormais lui aussi d'un recul important.

Les études scientifiques montrent globalement une excellente efficacité et un haut niveau de satisfaction chez les patients correctement sélectionnés.
Aucune intervention chirurgicale n'est cependant totalement dépourvue de risques. La sécurité dépend autant de la technologie utilisée que de la qualité du bilan préopératoire, du choix de l'indication et de l'expérience du chirurgien.

Des références scientifiques concernant l'efficacité et la sécurité de la chirurgie réfractive sont disponibles en bas de cette page.
Toutes les études cliniques retrouvent des résultats excellents en chirurgie réfractive:

1. Grande efficacité : 95% des patients ont une acuité visuelle sans correction à 10/10 après l'opération
2. Prédictibilité excellente: 86% des patients ont un équivalent sphérique résiduel post opératoire < 0,5 dioptrie, et 95% ont un équivalent sphérique post opératoire < 1 dioptrie
3. Sécurité: Perte de 2 lignes de meilleure acuité visuelle dans moins de 1% des patients
4. Stabilité de la correction: dès 1 mois après l'opération, et une régression de la correction de -0,5 dioptrie chez les myopes à 10 ans après l'opération
5. Satisfaction des patients dans 95% des questionnaires
6. Complications rares: sécheresse oculaire invalidante (2 à 3% des cas), et halos lumineux gênants (1% des cas)

Références:

1. Kamiya K, Igarashi A, Hayashi K, et al. A Multicenter Prospective Cohort Study on Refractive Surgery in 15 011 Eyes. Am J Ophthalmol. 2017;175:159‐168. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.009
2. Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65‐78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
3. Wilkinson JM, Cozine EW, Kahn AR. Refractive Eye Surgery: Helping Patients Make Informed Decisions About LASIK. Am Fam Physician. 2017;95(10):637‐644.

La chirurgie réfractive est aujourd'hui une chirurgie très standardisée, mais le risque zéro n'existe pas.
Les effets secondaires les plus fréquents sont une sécheresse oculaire transitoire, des halos ou des éblouissements nocturnes et parfois une fluctuation de la qualité visuelle pendant la période de récupération. Ces phénomènes diminuent généralement progressivement après l'intervention.
Une petite sous-correction ou sur-correction peut également persister. Lorsqu'elle est gênante, une retouche peut parfois être envisagée si les conditions anatomiques le permettent.
Les complications sévères, comme une infection ou une ectasie cornéenne, sont beaucoup plus rares mais doivent être expliquées avant toute intervention.
Le meilleur moyen de réduire les risques est avant tout de bien sélectionner les patients : rechercher une sécheresse oculaire, analyser précisément la topographie et l'épaisseur de la cornée et ne pas opérer lorsqu'une anomalie rend le rapport bénéfice/risque défavorable.
Après une chirurgie cornéenne, il est également conseillé d'éviter les frottements oculaires répétés et vigoureux, qui constituent notamment un facteur de risque d'altération de la cornée.

En savoir plus sur la page dédiée aux effets secondaires et risques de la chirurgie réfractive

Effets secondaires:

• Halos et éblouissements nocturnes

Les halos lumineux nocturnes sont très fréquents après l'opération et consistent en la perception la nuit d'un cercle lumineux autour d'une source lumineuse (typiquement autour des phares de voiture la nuit).

Ces phénomènes ne sont que très rarement gênants et sont expliqués par la dilatation de la pupille la nuit provoquant un passage de la lumière dans la zone cornéenne non traitée par le laser à travers cette dilatation pupillaire. 

Ces halos lumineux diminuent en général au bout d'un an, et sont malgré tout gênant chez certains patients dans 1% des cas.

Le facteur de risque principal est une grande pupille de base en pré opératoire.

Perception possible d'une source lumineuse dans l'obscurité après chirurgie réfractive

• Sécheresse oculaire

La sécheresse oculaire est systématiquement aggravée après toute chirurgie réfractive et représente le principal motif d'insatisfaction des patients.

En effet, le laser provoque une section des nerfs cornéens, induisant une diminution de la fabrication des larmes.

La sécheresse oculaire post opératoire est très fréquente mais invalidante dans 2 à 3% des cas. Cette sécheresse peut affecter la qualité de vie et favoriser un retour de la myopie. Le patient est informé qu'il devra mettre des larmes artificielles tous les jours après l'opération pendant plusieurs mois.

Il est donc indispensable de dépister toute sécheresse oculaire avant et la traiter au maximum avant de proposer une chirurgie. Tant qu'une sécheresse oculaire n'est pas contrôlée, toute chirurgie doit être contre-indiquée.  

• Survenue de la presbytie à l'âge de 44 ans

Le patient doit être prévenu qu'il deviendra presbyte après l'âge de 44 ans, comme tous les êtres humains. Cela signifie que sa correction pour voir de loin ne sera plus la même que pour voir de près. En pratique, il devra donc à nouveau reporter des lunettes, mais uniquement pour lire de près.

A l'heure actuelle, il n'est pas prévu de réopérer de presbytie les patients opérés de myopie plus jeunes.  

• Sur ou sous correction

Le chirurgien doit également expliquer en consultation que dans certains rares cas, une correction résiduelle est possible après une opération (soit par sous correction ou au contraire par sur correction). Si le patient est gêné, le chirurgien doit envisager une retouche gratuite au laser. Si cette retouche n'est pas possible, une correction additionnelle par lunettes d'appoint ou même lentilles peut également être proposée, mais elle reste tout à fait exceptionnelle.

Risques:

La chirurgie réfractive n'échappe à la règle qu'il n'existe pas de chirurgie sans risque. Néanmoins, les risques sont exceptionnels. Ils peuvent en théorie aboutir à une baisse de vision irréversible.

• Infection

Comme dans toute opération, une infection du site opératoire est possible, mais en chirurgie réfractive, elle est rarissime (0,01 à 0,03% des cas).

Elle se manifeste par une forte douleur et une baisse brutale de vision en général durant la 1ère semaine de l'opération.

Il ne faut pas hésiter à contacter en urgence votre chirurgien en cas de doute car en cas d'infection, la précocité de la prise en charge et du traitement est le facteur pronostic principal.

• Ectasie post chirurgie réfractive

Il s'agit d'une complication très rare (0,04 à 0,6% des cas), consistant en une déformation de la cornée par bombement et amincissement provoquant une baisse de vision irréversible.

Cette complication survient 15 mois après l'opération en moyenne.

Le facteur de risque principal est le frottement des yeux de manière forte et répétée. Il est donc impératif de prévenir le patient de ne pas se frotter les yeux à vie après une opération.

Le traitement consiste à arrêter le frottement oculaire, de mettre des lentilles rigides et de surveiller la stabilité de la déformation.

Une chirurgie réfractive est généralement envisagée à l'âge adulte lorsque la correction est suffisamment stable.

L'âge n'est cependant pas le seul critère. L'évolution récente de la myopie, l'importance de la correction, l'état de la cornée et les besoins visuels du patient doivent également être pris en compte.

Chez un jeune adulte dont la myopie continue à progresser, il est généralement préférable d'attendre sa stabilisation.

À l'inverse, il n'existe pas un âge précis au-delà duquel une chirurgie réfractive devient impossible. Après 40 ou 45 ans, la stratégie doit simplement tenir compte de l'apparition progressive de la presbytie et être adaptée aux besoins en vision de loin et de près.

Non. Il n'est pas nécessaire d'attendre d'avoir eu tous ses enfants pour bénéficier d'une chirurgie réfractive.

Une femme dont la correction est stable peut tout à fait être opérée avant une future grossesse.
En revanche, une chirurgie réfractive n'est pas réalisée pendant une grossesse. Les modifications hormonales peuvent entraîner des variations temporaires de la réfraction, de la cornée et de la surface oculaire.

Une grossesse ultérieure ne remet pas systématiquement en cause le résultat d'une chirurgie réfractive réalisée auparavant.

Une fausse idée reçue circule comme quoi il faut attendre d'avoir fait tous les enfants désirés avant de se faire opérer.

C'est absolument faux.

Il est vrai que pendant la grossesse, il peut arriver que la myopie augmente transitoirement le temps de la grossesse (de -0,9 dioptrie), mais dans ces rares cas, elle retourne à son état antérieur après l'accouchement.

Les femmes peuvent tout à fait se faire opérer avant d'avoir des enfants (à condition que leur myopie soit stable depuis au moins 2 ans).

Une étude récente (sur 10401 femmes suivies pendant 14 ans) a montré que, contrairement aux croyances, les grossesses diminuent le risque d'aggravation de la myopie au long cours!

La chirurgie réfractive est contre-indiquée pendant une grossesse.

Références bibliographiques:

1) Pizzarello LD. Refractive changes in pregnancy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(6):484‐488. doi:10.1007/s00417-003-0674-0

2) Fernández-Montero A, Bes-Rastrollo M, Moreno-Montañés J, Moreno-Galarraga L, Martínez-González MÁ. Effect of pregnancy in myopia progression: the SUN cohort. Eye (Lond). 2017;31(7):1085‐1092. doi:10.1038/eye.2017.24

Oui, mais la stratégie est différente de celle utilisée chez un patient jeune uniquement myope.

La presbytie correspond à la diminution progressive de la capacité du cristallin à faire la mise au point de près. Elle apparaît naturellement avec l'âge, que l'on ait été opéré ou non auparavant.
Certaines stratégies de chirurgie réfractive permettent de diminuer la dépendance aux lunettes en utilisant notamment une monovision, avec un œil privilégié pour la vision de loin et l'autre légèrement orienté vers la vision intermédiaire ou de près.
Cette solution nécessite une bonne sélection du patient et peut, dans certaines situations, être simulée avec des lentilles avant l'intervention afin d'en évaluer la tolérance.
Il est important de comprendre que l'objectif d'une chirurgie de la presbytie n'est pas nécessairement de garantir une vie totalement sans lunettes, mais d'obtenir la meilleure indépendance possible aux lunettes tout en préservant une bonne qualité visuelle.

La chirurgie de la presbytie existe et est détaillée sur ce site dans le chapitre "Principes du traitement" et dans la partie "Correction chirurgicale de la presbytie".

Le but de l'opération est de pouvoir être le plus indépendant possible aux lunettes dans la vision de loin et de près, même après l'âge de 45 ans.

Le principe repose sur le concept de "bascule" qui consiste à opérer un oeil pour voir de loin et un oeil pour voir de près.

Cette bascule permet donc de s'affranchir du port de lunette dans à peu près toute distance et dans 85% de la journée.

Nous ne restituons pas la vision des 20 ans.

Néanmoins, cette technique chirurgicale comporte également des inconvénients dont le patient doit être prévenu en amont:

• Le patient perd sa vision binoculaire (avec les 2 yeux) à cause de cette bascule en vision monoculaire de loin et monoculaire de près
• La qualité de vision est donc inférieure qu'avant l'opération avec ses lunettes
• Pour pouvoir lire de près sans lunette après l'opération, il faudra bien éclairer le texte
• Une paire de lunettes d'appoint sera également nécessaire dans certaines activités nécessitant de la précision. Le patient doit être conscient qu'une vie 100% sans lunette n'est pas réaliste.
• Cette part de lunettes d'appoint aura tendance à augmenter avec le temps et l'augmentation naturelle de la presbytie.
• Le patient met 3 mois à s'habituer à cette vision en bascule (période de neuro-adaptation).                                                                                                                

La récupération dépend principalement de la technique utilisée.

Après un LASIK, la récupération visuelle est généralement très rapide et de nombreux patients voient déjà bien dès le lendemain.

Après un SMILE/KLEX, la récupération est également rapide mais peut être légèrement plus progressive au cours des premiers jours. (Voir l'article publié par l'équipe du Dr Trinh sur la comparaison de vitesse de récupération entre LASIK et SMILE)

Après une PKR, la cicatrisation de la surface de la cornée nécessite plusieurs jours. L'inconfort initial est plus important et la récupération visuelle est plus progressive.

Dans tous les cas, la vision peut continuer à évoluer et à se stabiliser pendant plusieurs semaines.

Le délai de reprise du travail, de la conduite, du sport ou des activités aquatiques dépend de la technique utilisée et de la récupération individuelle. Des consignes personnalisées sont donc données après l'intervention.

Le suivi postopératoire permet de vérifier la récupération visuelle, la cicatrisation et l'absence de complication.

Plusieurs contrôles sont réalisés après l'intervention selon la technique utilisée et l'évolution du patient.

Il est important de comprendre que, même lorsqu'un patient opéré de myopie voit parfaitement sans lunettes, son œil reste anatomiquement un œil myope. La chirurgie réfractive corrige la puissance optique de l'œil mais ne supprime pas les risques oculaires associés à une forte myopie, notamment certaines pathologies rétiniennes ou le glaucome.

Il est donc important de poursuivre un suivi ophtalmologique régulier tout au long de la vie, indépendamment du résultat de la chirurgie réfractive.

La chirurgie réfractive est considérée comme une chirurgie de confort et n'est pas prise en charge par l'Assurance Maladie.

Certaines mutuelles proposent en revanche un forfait permettant de rembourser une partie de l'intervention.

Les tarifs dépendent de la technique utilisée :

• SMILE, LASIK: 3500 euros (pour les 2 yeux)
• PresbyLASIK, PresbySMILE (chirurgie réfractive de la presbytie au laser): 3800 euros (pour les 2 yeux)
• PKR: 2200 euros (pour les 2 yeux)
• La chirurgie par implant phaque est plus onéreuse et représente un coût d'environs 6400 euros (pour les 2 yeux)

Un devis détaillé est remis après le bilan préopératoire lorsque l'indication et la technique chirurgicale ont été déterminées.