Docteur Liem Trinh : Chirurgie Ophtalmologique | de la Myopie

Chirurgie réfractive cornéenne : ReLEx SMILE, PKR, LASIK


 

Le principe de la chirurgie réfractive cornéenne est de remodeler la forme et la puissance de la cornée pour rendre l’œil emmétrope, c’est-à-dire pour que le patient voit net sans lunettes (la projection de l’image se reflétant sur la rétine).
Pour un œil myope où la projection de l’image se reflète en avant de la rétine parce que l’œil est trop long ou trop puissant, le principe sera de rendre l’œil moins puissant pour que l’image puisse se projeter plus en arrière, et donc sur la rétine. Pour rendre l’œil moins puissant, la chirurgie réfractive va rendre la cornée moins puissante, en l’aplatissant. On utilise pour cela un laser, le laser Excimer qui va « raboter » la cornée au centre pour l’aplatir.

Ainsi la cornée sera moins bombée et donc moins puissante. Ainsi, l’image regardée sera projetée plus en arrière qu’avant l’opération. Pour corriger une myopie importante, il faudra creuser la cornée au centre profondément. Il est donc crucial d’avoir une épaisseur de cornée suffisante en fonction du degré de myopie.


Pour un œil hypermétrope, l’œil est trop court et l’image regardée par le patient est projetée en arrière de la rétine. La chirurgie réfractive va rendre l’œil plus puissant optiquement parlant pour avancer la projection de l’image sur la rétine. Pour rendre l’œil plus puissant, le laser Excimer va remodeler la forme de la cornée pour la rendre plus bombée, plus pointue. Pour cela, le laser va « raboter » la cornée non pas au centre mais en périphérie ce qui va rendre la cornée plus bombée au centre et donc plus puissante pour avancer la projection de l’image regardée sur la rétine.

Pour un œil astigmate, où il y a un axe cambré et un axe plat sur la cornée, le laser va régulariser la surface de la cornée pour « raboter » l’axe le plus cambré et l’aplatir au même degré que l’axe le plus plat. La cornée sera ainsi régularisée en surface. Le traitement de l’astigmatisme peut être associé au traitement de la myopie ou de l’hypermétropie si nécessaire.

 

 

Vidéo d'une chirurgie réfractive SMILE par le Dr Liem TRINH

 

 

 

 

 

 

 

Il existe 3 techniques dans la chirurgie réfractive de la cornée.

  

 

 

 

 

ReLEx SMILE:

 


Le SMILE est la technique chirurgicale la plus moderne pour traiter la myopie et est devenue la technique de référence pour traiter les myopes.

Dans cette technique moderne mini invasive, toute la chirurgie est réalisée au laser femtoseconde qui découpe un lenticule à l’intérieur de la cornée. Ce lenticule correspond à la partie de la cornée habituellement rabotée au laser Excimer dans la PKR ou le LASIK. Ce lenticule de cornée est ensuite retirée à la pince à travers une petite incision et la nouvelle forme de la cornée, après ablation de ce lenticule, permettra de corriger le défaut de vision. Cette technique est moins invasive que le LASIK, plus conservatrice car elle respecte mieux l’architecture de la cornée par l'absence de découpe de capot. Ainsi, les nerfs cornéens sont préservés par l'absence de découpe de capot, diminuant donc la sécheresse oculaire post-opératoire. De plus, la résistance cornéenne est augmentée par rapport au LASIK diminuant considérablement les risques d'ectasie post-opératoire. 

La technique du RELEX-SMILE regroupe les avantages de la PKR (pas de découpe de capot, donc pas de contre-indication aux sports de combat) et du LASIK (pas de douleur post-opératoire et récupération rapide de la vision).

 
 

 

         

1ère étape: découpe du lenticule au laser femtoseconde (indolore) d'une durée de 29 secondes

 

 

 

2è étape: dissection et extraction du lenticule (également indolore) prenant quelques minutes

 

 

 

Une fois le lenticule extrait, la cornée s'aplatit immédiatement et la vision récupère rapidement dès le lendemain dans la majorité des cas (nécessitant parfois plusieurs jours). Il n'y a pas de capot comme dans le LASIK, la cornée étant mieux respectée.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Photokératectomie réfractive (PKR):

La photokératectomie réfractive (PKR) dite « laser de surface » est la technique la plus ancienne. On utilise un seul laser, le laser Excimer. Dans cette technique, la couche la plus superficielle de la cornée, l’épithélium, est retirée au centre de la cornée après application d’alcool pendant 20 secondes. On crée ainsi un ulcère de la cornée pour avoir accès à la cornée.

 

Le laser Excimer est ensuite réalisé sur la cornée pour remodeler la forme de la cornée et sa puissance grâce à la photoablation cornéenne (le « rabotage »), et traiter la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme. 

 

L’épithélium repousse ensuite en 48 heures. 

La vision est totalement récupérée en 3 semaines. L’inconvénient principal est la présence de très fortes douleurs oculaires à type de brûlures pendant 48 heures après l’opération due à l’ulcère cornéen en attendant la repousse de l’épithélium. L’avantage de cette technique réside dans le fait que l’œil n’est pas fragilisé par cette opération en cas de traumatisme, et qu’il n’y a pas de capot cornéen comme dans le LASIK.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LASIK (LAser in-Situ Keratomileusis):
 

Le LASIK utilise 2 lasers, le laser femtoseconde puis le laser Excimer. Dans cette technique, on ne touche pas à l’épithélium cornéen. Un capot est tout d’abord découpé dans la cornée à l’aide d’un laser femtoseconde. Ensuite, on soulève le capot pour avoir accès à la cornée. Il faut noter que le capot est découpé plus profondément que l’épithélium au sein de la cornée. 

 


 

Ensuite, une fois que le capot est soulevé, on procède au « rabotage » de la cornée avec le laser Excimer sur le lit de la cornée où reposait le capot, de la même manière que dans la PKR.

 

Enfin, on repose le capot cornéen sur son lit cornéen.

 

Cette technique présente l’avantage de préserver l’épithélium et de ne pas avoir de douleur comme dans la PKR. La récupération est très rapide, la vision est retrouvée en moins de 24 heures. L’inconvénient principal réside dans le fait que le capot existera toujours malgré sa cicatrisation et qu’en cas de traumatisme oculaire sévère, il sera susceptible de s’abimer de manière exceptionnelle. Cette technique est donc contre-indiquée chez les personnes pratiquant des sports de combat ou de contact. Tout le monde n’est pas non plus candidat à cette technique, car pour réaliser un LASIK, il faut avoir une cornée plus épaisse que pour la PKR (car le capot est plus profond que l’épithélium). Aujourd'hui cette technique est réservée au traitement de l'hypermétropie car elle a été détronée par le SMILE pour le traitement de la myopie.

                                                                                                                      

Effets indésirables de la chirurgie réfractive  cornéenne :

La chirurgie réfractive de la cornée provoque des effets indésirables à absolument connaître avant de se faire opérer.

L’effet indésirable le plus fréquent après l’opération est la perception d’halos lumineux dans l’obscurité. En effet, il est commun pour les patients de voir dans l’obscurité autour des lumières, un cercle lumineux du aux aberrations optiques majorées dans la pénombre quand la pupille se dilate. Quand on opère la cornée, il y a une zone centrale rabotée (zone traitée), et autour une zone non rabotée (zone non traitée). La zone entre les 2 est appelée zone de transition et provoque des phénomènes de diffraction de la lumière qui sont visibles quand la pupille se dilate (donc dans l’obscurité). Ces phénomènes s’atténuent avec le temps mais persistent, et il est important de prévenir le patient avant. Très rares sont les patients qui sont réellement gênés par ces halos.

Un autre effet indésirable non négligeable post-opératoire est la sécheresse oculaire, certes transitoire mais qui peut s’avérer gênante pour la vision, surtout s’il existait une sécheresse oculaire avant l’opération. Il est recommandé de mettre des larmes artificielles après l’opération pour diminuer les symptômes de cette sècheresse. Le LASIK provoque plus de sècheresse que la PKR car la découpe du capot peut sectionner des nerfs cornéens, diminue la sensibilité de la cornée et fera moins cligner les yeux. La sècheresse oculaire finit par guérir en quelques semaines.

Un patient myope se faisant opérer doit également être prévenu qu’après l’âge de 45 ans, il devra à nouveau porter des lunettes pour lire de près, comme n’importe quelle personne non myope, à cause de la presbytie. Un patient myope peut continuer à lire de près sans lunette même après l’âge de la presbytie, mais perd cette faculté s’il se fait opérer de la myopie. 

Enfin, les patients doivent être prévenus qu’en cas de persistance de myopie résiduelle ou de réapparition de la myopie après l’opération, une retouche par complément de photoablation cornéenne au laser peut être réalisée et sera non facturée.



 

Suites opératoires :
Juste après l’opération, le patient peut rentrer chez lui accompagné.

En cas de photokératectomie réfractive (PKR), les fortes douleurs oculaires commenceront le soir de l’opération ou le lendemain, et dureront 48 heures. Une lentille sera posée à la fin de l’intervention sur l’œil pour atténuer les douleurs et devra être retirée 3 jours après l’opération.
En cas de LASIK ou de RELEX SMILE, seuls un larmoiement ou la sensation de grains de sable seront ressentis par les patients. Dans les deux premiers jours suivant l’opération, le patient doit faire attention à ne pas se frotter les yeux ni à cligner fort des paupières de risque de faire déplacer le capot cornéen le temps qu’il se recolle complètement à la cornée dans le LASIK. Concernant le RELEX SMILE, étant donné l'absence de capot, le patient peut vivre normalement sans crainte de déplacement de capot comme dans le LASIK.
Des gouttes anti-inflammatoires, antibiotiques et des larmes artificielles sont prescrites en post-opératoire et à instiller plusieurs fois par jour dans les yeux.
Il est recommandé d’attendre 15 jours avant de reprendre ses activités sportives, notamment la natation.

Le chirurgien délivrera un certificat au patient en consultation post-opératoire à joindre au permis de conduire mentionnant que le patient n’a plus besoin de correction optique pour la conduite.                                                           

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




dernière modification le 25/11/2016, par Liem Trinh